Entwicklung der Kardiologie
Am 21. Februar 2018 fand anlässlich des 20-jährigen Jubiläums der kardiologischen Facharztpraxis im Gesundheitszentrum Königstraße eine Fortbildungsveranstaltung in festlichem Rahmen statt. Eingeladen waren unter anderem niedergelassene Haus- und Fachärzte aus Haan und Umgebung sowie Apotheker und klinisch tätige Ärzte. Die beiden ärztlichen Direktoren des Herzzentrums am Helios Universitätsklinikum Wuppertal, Prof. Dr. med. Melchior Seyfarth und Prof. Dr. med. Herbert Vetter, stellten in zwei Vorträgen neue Entwicklungen in der klinischen Praxis vor. Zur Begrüßung der Teilnehmer ergriff Dr. Arno Konrads das Wort und zeichnete die Entwicklung der Kardiologie als Teilgebiet der Inneren Medizin nach. Hier der Wortlaut seines kurzen Vortrags:
»Sehr geehrte liebe Gäste, liebes Praxisteam,
meine Frau und ich begrüßen Sie herzlich und danken Ihnen sehr, dass Sie heute unserer Einladung zur kardiologischen Fortbildung gefolgt sind. Unsere Referenten, die beiden Direktoren des Herzzentrums Wuppertal, muss ich Ihnen nicht vorstellen. Prof. Seyfarth wird die neuesten Erkenntnisse über die diversen neuen oralen Antikoagulanzien vortragen und Prof. Vetter wird 50 Jahre nach der ersten Herztransplantation in Kapstadt – wo er selbst später als Herzchirurg tätig war - die aktuellen Möglichkeiten der minimal invasiven Herzchirurgie vorstellen.
Vorab werde ich auf die Entwicklung der Kardiologie als Teilgebiet der Inneren Medizin eingehen. Ich durfte daran als wissenschaftlicher Assistent in Heidelberg und Köln aktiv und intensiv teilhaben. Ich werde daher einige persönliche autobiographische Anmerkungen hinzufügen.
Unser heutiges Verständnis von Kardiologie ist eigentlich erst in den letzten 60 Jahren entstanden. Zuvor sind aus meiner Sicht vor allem fünf wichtige Innovationen zu nennen:
W. Harvey hat 1648 erstmals den Blutkreislauf erwähnt; Konrad Röntgen entdeckte die Röntgenstrahlen 1895 in Würzburg; um 1900 kam die Einführung des EKGs durch Eindhoven und die Entwicklung der Blutdruckmessung durch Riva Rocci und Kortkoff. Der Urologe Werner Forßmann wagte 1929 in einem heroischen Selbstversuch die erste Herzkatheteruntersuchung und erhielt dafür 1956 den Medizin Nobelpreis. Die Herzkatheteruntersuchung als wichtige diagnostische Methode wurde aber erst in den 50er und vor allem 60er Jahren zur klinischen Routine entwickelt.
Erwähnenswert ist selbstverständlich die erste Herzschrittmacherimplantation durch Senning in Stockholm 1958 und in diesem Zusammenhang Prof. Sykosch, der 1961 die ersten Schrittmacherimplantationen in Deutschland durchführte, u.a. bei einer Patientin aus Haan, die in dieser Praxis hier internistisch betreut wurde und anschließend ein hohes Lebensalter erreichen konnte. Die Größe und technische Einfachheit der damaligen Geräte lässt sich nicht mit modernen Schrittmachern vergleichen, die eine externe Programmierung, biventrikuläres Pacing und Sensing und eine Adaptation an physiologische Reize ermöglichen. Die implantierbaren Defibrillatoren sind eine Weiterentwicklung dieser Technologie, die heute zu den wirksamsten Behandlungsmethoden des plötzlichen Herztodes gehören. Alle Schrittmacherkontrollen sind tägliche Routine bei unseren Kardiologen Goldnau und Shahzad.
Aus meiner Sicht war der 15. September 1977 ein Meilenstein in der Entwicklung der Kardiologie als Andreas Grüntzig in Zürich zum ersten Mal eine perkutane PTCA bei einem Patienten mit einer proximalen RIVA-Stenose durchführte. Damit wurde die Kardiologie zu einem semichirurgischen Fach und erhielt die Möglichkeit, einen großen Teil von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit nicht nur medikamentös, sondern selbstständig auch interventionell zu behandeln.
Nach der Ballondilatation folgte 1986 die Einführung der intrakoronaren Stents durch Ulrich Siegwart in Lausanne; er hat einige Jahre später in London einen meiner Patienten persönlich erfolgreich behandelt.
Die bahnbrechende Pionierleistung von Andreas Grüntzig habe ich hautnah miterleben dürfen, als ich zwei Jahre vor seiner ersten PTCA in Wiesbaden beim Internistenkongress 1975 selbst als Referent war und in einer turbulenten Sitzung erlebte, wie er eine Ballondilatation im Bereich der Arteria femoralis vorstellte und angiografisch belegte. Er wurde in der Diskussion von den anwesenden Experten erheblich angegriffen, da man sich einfach nicht vorstellen konnte, wie ein hart verkalktes und verengtes Gefäß aufgeweitet werden konnte ohne Perforation. Als Grüntzig am Ende der Diskussion eröffnete, eine derartige Intervention demnächst an Koronararterien durchzuführen, war das Auditorium äußerst skeptisch.
Ich selbst war zum damaligen Zeitpunkt, Mitte der 70er Jahre, am pharmakologischen Institut in Heidelberg mit der Erforschung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems beschäftigt. Unser Direktor, Prof. Franz Gross, war in Zusammenhang mit der Entdeckung des Goldblatt-Mechanismus bei Nierenarterien-Stenosen durchaus in der engeren Auswahl für den Medizin-Nobelpreis gewesen. Ich hatte im Labor die wunderbare Gelegenheit, mit hervorragenden Wissenschaftlern zu diskutieren unter anderem mit Detlev Ganten, später Präsident der Charité Berlin, und im Nachbarlabor unter anderem mit Albert Schömig, später Direktor der Kardiologie in München; von dort kam Prof. Seyfarth nach Wuppertal.
Damals bestand große Unsicherheit, ob das Renin-System in der Pathophysiologie des Bluthochdrucks von wesentlicher Bedeutung ist. In eigenen Untersuchungen konnte ich durch Saralasin, einen AT II Antagonisten, eine Verbesserung des Verlaufs bei akutem Nierenversagen tierexperimentell nachweisen, und wir träumten von einer pharmakologischen Interventionsmöglichkeit am Menschen. Diese kam eigentlich schneller als erwartet 1981 mit dem ersten ACE-Hemmer Captopril tatsächlich zustande, und auch hier waren die sogenannten großen alten Experten zunächst äußerst skeptisch, als ich damals als Assistent der Universitätsklinik Köln in New York erstmals über Erfahrungen in Deutschland mit dieser neuen Substanz referierte. Heute gehören bekanntlich ACE-Hemmer zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten weltweit.
Das Thema Renin-Angiotensin-System ist weiterhin hochinteressant – unter anderem durch die Entwicklung der Sartane und neuerdings die Kombination des AT1-Blockers mit dem Neprilysin-Inhibitor, bekannt unter der Abkürzung ARNI in der Behandlung der Herzinsuffizienz, ein vielversprechender neuer Ansatz. Unter zurzeit noch rein wissenschaftlichen Aspekten darf ich auf eine persönliche Publikation zum Thema extrarenales Renin und Prorenin bei anephrischen Patienten aus meiner Kölner Zeit verweisen. Nachdem Tigerstedt und Bergmann 1898 experimentell Nierenextrakte infundierten und einen Blutdruckanstieg beobachteten, hatten sie den Wirkstoff Renin postuliert. Ganten in Heidelberg und andere wiesen auf die mögliche Bedeutung von extrarenalem Renin hin.
Meine eigenen Untersuchungen an Dialysepatienten ohne Nieren zeigten sehr hohe Proreninspiegel, und es freut mich, dass aktuell ein Prorenin-Reninrezeptor entdeckt wurde und diesem System bei der Entwicklung der Gefäßsklerose bei Diabetes und insbesondere der diabetischen Nephropathie pathogenetische Bedeutung zugeschrieben wird.
Nun komme ich zurück zur Kardiologie in heutiger Praxis. Neben Forschung, persönlichen Pionierleistungen und neuen therapeutischen Möglichkeiten ist natürlich die technische Entwicklung neuer diagnostischer Verfahren von ganz wesentlicher Bedeutung. Entscheidende Fortschritte in der Diagnostik von Herzerkrankungen konnten mit der Einführung der Echokardiografie erreicht werden, welche sich in den 60er und 70er Jahren noch als M-Mode Aufzeichnungen, bald dann als zweidimensionales Bild präsentierte und schließlich mit der Einführung der Farbdoppler-Technik nicht nur die Struktur, sondern auch die Funktion des Herzens und seiner Klappen vermitteln konnte.
Die diagnostische Präzision dieser Methode ist sehr stark von der Expertise des Untersuchers und der technischen Ausstattung des Gerätes und der Schallköpfe abhängig. Als unser erster Kardiologe Dr. Knörrle vor 20 Jahren als Partner zu uns kam, gab es im Kreis Mettmann lediglich in Langenfeld einen Kardiologen und Herr Knörrle hat in Haan mit den damaligen technischen Möglichkeiten hervorragend kardiologisch gearbeitet; viele hausärztliche Kollegen hatten dies erkannt und gern ihre Patienten bei uns kardiologisch untersuchen lassen.
Auch ich habe insofern als breit ausgebildeter Internist die Entwicklung der Kardiologie hier hautnah erleben können. Unsere jungen, dynamischen Kardiologen Goldnau und Shahzad nutzen die modernen diagnostischen Möglichkeiten der Echokardiographie mit unserem High-End-Gerät und 3D-Ultraschallsonde aufgrund ihrer sehr guten kardiologischen Ausbildung optimal aus.
Dazu einige Beispiele:
Geht es um die Frage nach intrakavitären Thromben, angeborenen Herzfehlern oder der besseren Endocarderkennung, ist die Kontrastmittel-Echokardiografie wegweisend. Außerdem kann durch ein Ultraschall-Kontrastmittel auch eine Dopplersignal-Verstärkung zur genaueren Visualisierung und Messung der Dopplersignale erzielt werden. Bei besonderen Fragestellungen ist es hier auch möglich, die Formationsanalysen direkt aus dem Myocard mit dem Gewebedoppler oder mit semiautomatischen Verfahren wie der Speckle-Tracking-Methode zu erhalten. Somit können subklinische Funktionsdefizite frühzeitig diagnostiziert werden. Die Methode wird auch angewendet zur Beurteilung der Kardiotoxizität nach Chemotherapie bzw. zum Verlaufsmonitoring bei eingetretenem Myocardschaden.
Herr Goldnau und Herr Shahzad setzen auch die Stressechokardiographie breit ein, und sie haben das kardiologische Spektrum erweitert: Herr Goldnau insbesondere durch Schlafapnoediagnostik, und Herr Shahzad ist bei unseren eigenen Patienten invasiv tätig im Herzzentraum Wuppertal.
Die kardiale Großgerätediagnostik mit Kardio-CT, -MRT, SPECT und PET hat hier durch den rasanten technischen Fortschritt sowohl bei ischämischen als auch bei nichtischämischen Herzerkrankungen einen festen Platz im diagnostischen Algorithmus erlangt.
Kardiovaskuläre Erkrankungen liegen zwar weiterhin an der Spitze der Todesursachenstatistik in Deutschland, aber die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde in den letzten 50 Jahren halbiert. Diese Entwicklung basiert nicht allein auf den neuen Therapiemöglichkeiten, sondern eben auch auf einer immer früheren und präziseren Diagnostik.
Der semichirurgische interventionelle Aspekt der Kardiologie führte selbstverständlich zu einer Konkurrenzsituation mit der Herzchirurgie. Neben Bypass-Chirurgie, TAVI und Mitralklipping ergeben sich viele Überschneidungen der beiden Fachgebieten Kardiologie und Herzchirurgie. Hier ist in Wuppertal eine vorbildliche Koalition mit enger Zusammenarbeit der beiden Fachgebiete unter Leitung der beiden Direktoren zum Wohl unserer Patienten entstanden.
Abschließend ein Blick in die Zukunft: Die Kardiologie gehört gewiss weiterhin zu den entwicklungsträchtigsten Gebieten der Medizin. Dabei denke ich an Gendiagnostik und insbesondere an die Verwendung der Gentechnologie für die Auswahl der medikamentösen Therapie. Es ist bekannt, dass viele Patienten auch auf moderne Medikamente nicht oder nur ungenügend ansprechen, die sogenannte forgotten majority der großen klinischen Studien. Andere Patienten wiederum sprechen besonders gut auf gewisse medikamentöse Interventionen an.
Auch der Stoffwechsel der Medikamente wird durch genetische Faktoren beeinflusst, was für die optimale Dosierung wichtig ist. Es gibt Slow- und Fast-Metabolizer. Somit könnte es die Verwendung von Pharmacogenetics ermöglichen, Medikamente gezielter, besser dosiert und effizienter einzusetzen.
Doch wer soll all das bezahlen. Die Kosten der Kardiologie werden zunehmend ein Problem und es ist wichtig, dass die Ärzte selber sich des Problems annehmen und Kosten-Nutzen-Analysen für alle verfügbaren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ihres Fachgebiets erstellen. Vielleicht – so darf man hoffen – wird langfristig die Gentherapie durch eine einmalige Therapieapplikation Einsparungen ermöglichen.«
Nach dieser Einführung folgten die Vorträge der Referenten:
Blutverdünnung in der Kardiologie: Wann und wie?
Prof. Dr. med. Melchior Seyfarth,
Herzchirurgie: Was ist minimal invasiv möglich ?
Prof. Vetter, Herzchirurgie
Nach einer lebhaften Diskussion beendete Dr. Jolanda Konrads die Veranstaltung mit folgenden Worten:
»Liebe Gäste,
mit unserer heutigen Veranstaltung zum 20jährigen Jubiläum der Kardiologie in Haan wollten wir nicht nur die aktuellen Errungenschaften in Kardiologie und Herzchirurgie erfahren, sondern auch die persönlichen Kontakte zwischen den zuweisenden Ärztinnen und Ärzten, unseren Kardiologen und den Kolleginnen und Kollegen der stationären Einrichtungen in den umliegenden Krankenhäusern in Wuppertal, Solingen, Hilden, Haan und Düsseldorf vertiefen. Auch die Apotheker sind in diesem Zusammenhang wichtige Partner.
Der Generationswechsel in den vergangenen 20 Jahren in unserer kardiologischen Facharztpraxis ist mit der Tätigkeit von Herrn Goldnau und Herrn Shahzad sehr deutlich erkennbar, und wir sind darüber höchst erfreut, dass die neuen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten Hand in Hand und teilweise aus einer Hand hier so vorbildlich und erfolgreich realisiert werden.
Wir wünschen uns eine kollegiale Zusammenarbeit auf dem kurzen Dienstweg, ohne wochenlange Wartezeiten und vor allem Konkurrenzdenken zum Wohl unserer Patienten.
Wir danken allen, die uns dabei unterstützen, unseren engagierten Damen vom Praxisteam und dem sehr motiviertem ärztlichen Team.«